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F 2.0 DATOS MEDICOS BASICOS (PREVIOS A CONSULTA)

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F 2.0 DATOS MEDICOS BASICOS (PREVIOS A CONSULTA)

F 2.0 DATOS MEDICOS BASICOS (PREVIOS A CONSULTA)

2024-06-11T08:54:03+00:00

DATOS MEDICOS BASICOS (PREVIOS A CONSULTA)

Nombre(Obligatorio)

Apellidos(Obligatorio)

DNI o Pasaporte(Obligatorio)

Fecha de Nacimiento(Obligatorio)

DD barra MM barra AAAA

Edad(Obligatorio)

¿QUIEN REALIZA ESTE FORMULARIO?(Obligatorio)

El mismo paciente

Un familiar del paciente

Terapeuta

¿HA ESTADO ANTES EL PACIENTE EN EL INSTITUTO ORDÓÑEZ?(Obligatorio)

Si

No

NOMBRE TERAPEUTA(Obligatorio)

MOTIVO DE CONSULTA(Obligatorio)

Breve explicación de qué le pasa y cuál es el problema por el que viene al Instituto Ordóñez

¿DONDE Y EN QUÉ LADO TIENES TU PROBLEMA?(Obligatorio)

Se refiere al lado del problema, si es derecho, izquierdo o ambos. SI por ejemplo es la zona cervical, dorsal o lumbar simplemente poner NO

¿DESDE HACE CUANTO TIEMPO TIENE EL PROBLEMA?(Obligatorio)

Días, meses o años desde que tienes el problema y si ha empeorado, cuando ha empezado el empeoramiento

¿COMO LE HA SUCEDIDO?(Obligatorio)

¿Nos puedes contar un poco por qué cree que le puede haber pasado?

SINTOMATOLOGIA DE TU PROBLEMA(Obligatorio)

¿Nos puedes contar un poco cuales son los síntomas que presentas? Dolor, Inflamación, hormigueo, falta de fuerza, rigidez....

INDICA LA MEDIACION QUE TOMAS PARA EL DOLOR CON SU DOSIS(Obligatorio)

Medicamento con la concentración (miligramos) y las tomas del día (1-1-1) desayuno, comida, cena

¿TIENES PRUEBAS DE IMAGEN DE TU PROBLEMA?(Obligatorio)

SI

NO

RESONANCIA MAGNETICA, ESCANER, RADIOGRAFIAS, ECOGRAFIA....(Obligatorio)

Pruebas de imagen realizadas hasta el día de hoy con sus fechas

¿CIRUGIAS PREVIAS / INGRESOS HOSPITALARIOS?(Obligatorio)

SI

NO

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS / INGRESOS HOSPITALARIOS(Obligatorio)

Fecha aproximada de cada una de las operaciones o ingresos hospitalarios y si conoce el nombre del problema por el que le operaron o ingresaron

TRAUMATISMOS (GOLPES, CAIDAS, FRACTURAS)(Obligatorio)

SI

NO

ANTECEDENTES TRAUMATICOS (GOLPES, ROTURA DE HUESOS, CAIDAS IMPORTANTES)(Obligatorio)

Fecha aproximada de cada uno de los antecedentes traumáticos y si conoce el nombre del problema que le causó

ENFERMEDADES CRONICAS O NO (ACTUALES O PREVIAS A LA ACTUAL)(Obligatorio)

SI

NO

ENFERMEDADES ACTUALES O PREVIAS(Obligatorio)

Fecha aproximada de cada una de la enfermedades detectadas y el especialista que las detectó

ALERGIAS(Obligatorio)

SI

NO

¿Alguna alergia a medicamentos, alimentos u otras sustancias?

ALERGIAS (MEDICAMENTOS Y OTROS)(Obligatorio)

¿Alguna alergia a medicamentos, alimentos u otras sustancias?

MEDICACION PREVIA(Obligatorio)

SI

NO

¿Tomaba antes del problema actual, alguna medicación por enfermedades previas u otros motivos?

LISTA DE MEDICACION Y SUPLEMENTOS ALIMENTICIOS(Obligatorio)

Medicamento con la concentración (miligramos) y las tomas del día (1-1-1) desayuno, comida, cena

¿TIENES HIJOS?(Obligatorio)

SI

NO

HISTORIAL DE TUS HIJOS(Obligatorio)

¿Año de nacimiento de tus hijos? ¿sexo? ¿Tus hijos tienen alguna enfermedad?

¿TU PADRE O MADRE TIENEN O HAN TENIDO ALGUNA ENFERMEDAD?(Obligatorio)

SI

NO

HISTORIAL DE TUS PADRES(Obligatorio)

¿Viven todavía tus padres? ¿De qué fallecieron?¿Tienen o tenían alguna enfermedad?

HABITOS TÓXICOS(Obligatorio)

SI

NO

Tabaco, alcohol, drogas.

TIPO HABITOS TOXICOS(Obligatorio)

Si fuma, bebe o consume drogas con qué periodicidad. Si no fuma o bebe pero lo ha hecho anteriormente

¿TE HAN TRATADO POR ESTE PROBLEMA EN OTRA LUGAR?(Obligatorio)

SI

NO

QUIEN TE TRATÓ Y SI OBTUVISTE MEJORIA(Obligatorio)

Especialidad y la mejoría que obtuviste

COMENTARIOS

Cualquier cosa que no hayas apuntado y que pueda ser de interés.

L.O.P.D(Obligatorio)

Estoy de acuerdo.

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